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Prostatakrebs

Der Prostatakrebs ist bei den über 45-jährigen Männern die häufigste Krebserkrankung und betrifft je nach Altersgruppe zwischen 21 bis 37 % der Krebserkrankungen des Mannes. Er ist nach Lungenkrebs die zweithäufigste Todesursache an Krebserkrankungen des Mannes. Im Frühstadium verursacht der Prostatakrebs selten Symptome. Allerdings sind nur Patienten heilbar, bei denen der Prostatakrebs früh erkannt wird, das heisst, solange er auf die Prostata begrenzt ist. Auch bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs stehen vielseitige operative und medikamentöse Therapien zur Verfügung, die das Fortschreiten des Krebses verzögern und die Lebensqualität des Betroffenen erhalten.

Ursachen

Der grösste Risikofaktor für den Prostatakrebs ist das Altern. Er tritt bei unter 40-jährigen Männern nur sehr selten auf und wird mit zunehmendem Alter häufiger. Wahrscheinlich sind die westlichen Ernährungsgewohnheiten mit einem hohen Anteil an tierischen Fetten und Eiweissen sowie die kalorienreiche Ernährung, verbunden mit Übergewicht, ebenfalls Risikofaktoren. Vor allem die aggressiven Prostatakrebsformen treten zudem familiär gehäuft auf.

Symptome

Im Frühstadium, also solange die Krebserkrankung auf die Prostata beschränkt ist, verursacht der Prostatakrebs keine oder nur geringe Beschwerden beim Wasserlösen. Schreitet er lokal fort und wächst in die Harnröhre ein, verursacht er Blutungen. Wächst er weiter gegen die Blase vor und engt die Harnleitermündungen in der Blase ein, schränkt dies zunehmend die Nierenfunktion bis zum Nierenversagen ein. Wächst der Krebs gegen den Darm vor, kann dies zu Unregelmässigkeiten beim Stuhl und zu Schmerzen führen.

Durch die Bildung von Metastasen (Krebsableger in Organen) verursacht der Prostatakrebs vor allem Schmerzen in den Knochen. Bei ausgedehntem Befall in den Lymphknoten des Beckens kommt es zudem zur Lymphabflussbehinderung mit folgender Beinschwellung und auch zur Einengung des Harnleiters mit Nierenstauung und Störung der Nierenfunktion.

Bei weiterer Metastasierung können fast alle Organe befallen werden. Diese Ableger, zum Beispiel in der Lunge oder der Leber, verursachen jedoch häufig keine Schmerzen.

Diagnostik

Bei der ersten Untersuchung zur Prostatakrebsvorsorge tastet der Urologe die Prostata mit dem Finger vom Darm her ab, führt eine Urinuntersuchung durch und beurteilt die Prostata mittels Ultraschall.

Dank einem Eiweiss (Prostataspezifisches Antigen, PSA), das in der Prostata gebildet wird und in tiefer Konzentration auch im Blut nachweisbar ist, können sich Männer mit erhöhtem Krebsrisiko frühzeitig abklären lassen. Das PSA wird nur in der Prostata gebildet und ist somit organspezifisch. Allerdings bedeutet ein erhöhter PSA-Wert nicht, dass ein Prostatakrebs vorliegt; der PSA-Wert steigt auch bei der gutartigen Vergrösserung der Prostata und bei einer Prostataentzündung an.
Nicht bei jedem Mann soll ein erhöhter PSA-Wert weiter abgeklärt werden. Da der Prostatakrebs teilweise sehr langsam wächst, stirbt nur ein Viertel der Patienten mit Prostatakrebs auch daran. Drei Viertel der Patienten leben mit dem Prostatakrebs und sterben dereinst an einer anderen Ursache. Somit ist es sinnvoll, den Prostatakrebs im Frühstadium bei weitgehend gesunden Männern zu suchen, die eine Lebenserwartung von mindestens zehn weiteren Jahren haben.

Ultraschallgesteuerte Biopsien und MRI-Diagnostik

Die weitere Abklärung erfolgt durch ultraschallgesteuerte Biopsien der Prostata. Dabei entnimmt der Urologe der Prostata an rund zwölf Stellen dünne Gewebezylinder. Sofern diese Zylinder keinen Tumorbefall zeigen, lässt sich ein relevanter Prostatakrebs weitgehend ausschliessen. Steigt der PSA-Wert im weiteren Verlauf trotzdem an, kann die weitere Abklärung bildgebend mittels MRI (Magnetresonanztomographie) durchgeführt werden. Allerdings liefert die MRI-Untersuchung keine sichere Diagnose. Die besten Bilder liefert eine MRI-Untersuchung, bei der eine transrektale Sonde verwendet wird. Sollten in der MRI-Diagnostik tumorverdächtige Areale erscheinen, können diese gezielt durch sogenannte Fusion der Bilder nochmals mit Hilfe des transrektalen Ultraschalls biopsiert werden. MRI-Diagnostik dient auch der weiteren Abklärung der Ausdehnung eines diagnostizierten Prostatakrebses und zur präoperativen Planung.

Kann die Biopsie den Krebsnachweis erbringen, hängt die weitere Behandlung stark von der Ausdehnung und der Aggressivität des Krebses ab. Die Aggressivität wird nach dem sogenannten Gleason-Score bestimmt: Dabei steht ein Score von 2 bis 5 für einen wenig aggressiven Krebs, 6 bis 7 für einen mässig aggressiven Krebs und 8 bis 10 für einen aggressiven Krebs.

Bei einem Verdacht auf eine Metastasierung in den Knochen – aufgrund von Knochenschmerzen oder als Folge der bisherigen Abklärungen –, kann die Skelettszintigraphie als weiteres bildgebendes Verfahren einen Knochenbefall zuverlässig bestätigen oder ausschliessen.

Therapie des lokalisierten Prostatakrebses:

Da der Prostatakrebs – und insbesondere dessen wenig bis mässig aggressiven Formen – nur langsam wächst, muss der Urologe vor der Planung einer aktiven Behandlung mit dem Patienten sorgfältig erörtern, ob eine sofortige Behandlung nach Krebsdiagnose überhaupt sinnvoll ist. Gross angelegte amerikanische und europäische Studien zeigten, dass ein Überlebensvorteil durch eine aktive Behandlung erst nach 10 bis 15 Jahren im Vergleich zum Beobachten (watchful waiting) auftritt. Dies gilt vor allem für die wenig bis mässig aggressiven Krebsarten mit geringer Ausdehnung. Es gilt, den Vorteil der Krebsbehandlung sorgfältig gegen die Nebenwirkungen einer Behandlung abzuwägen.

Vorteile durch eine aktive Behandlung gegenüber dem Zuwarten zeigten sich bei den Patienten, die körperlich wenig Begleiterkrankungen aufwiesen, bei den unter 70-Jährigen sowie bei den Patienten mit aggressivem Prostatakrebs.

Uroclinic: Spezialisiert auf minimal-invasive da-Vinci-Operationstechnik

Dank der Weiterentwicklung der operativen Techniken kann der lokalisierte Prostatakrebs heute minimal-invasiv behandelt werden. Dabei werden die umgebenden Strukturen wie die Gefässnervenbündel geschont, die postoperative Erektionsfunktion erhalten und der innere wie äussere Schliessmuskel zur raschen Wiedererlangung der Kontinenz weitgehend geschont. Insbesondere die roboterassistierte Operationstechnik (da-Vinci-Technologie) ermöglicht durch die Vergrösserung des Operationsfeldes und die feinen Instrumente eine exaktere Operationstechnik. Zudem ist bei dieser Technik der Blutverlust geringer, und der Patient erholt sich wegen der nur kleinen Schnitte rascher. Heute werden deshalb die meisten Prostataentfernungen mit der da-Vinci-Prostatektomie durchgeführt. Wichtig ist, dass das operierende Team den Eingriff häufig und mit der entsprechenden Erfahrung durchführt. Die Uroclinic ist auf diesen Eingriff spezialisiert. Wir führen den Eingriff jährlich zwischen 50 bis 100 Mal mit immer dem gleichen Hauptoperateur in Spitälern in Winterthur, Männedorf und Zürich durch.

Kommt eine Operation bei lokalisiertem Krebs nicht in Frage oder wünscht der Patient keine Operation, bietet sich die Strahlentherapie als Alternative an. Dabei werden die Prostata und die Lymphabflussgebiete an insgesamt 40 Tagen während 8 Wochen bestrahlt. Da der Prostatakrebs wenig strahlenempfindlich ist, lässt sich der Erfolg der Bestrahlung durch eine medikamentöse Hormonentzugstherapie verbessern. Diese sogenannte chemische Kastration blockiert das Testosteron medikamentös und zerstört einen Teil der Prostatakrebszellen. Sie sollte während 2 bis 3 Jahren durchgeführt werden.

Brachytherapie und HIFU-Therapie

Weitere minimal-invasive Methoden zur Behandlung des lokalisierten Prostatakrebses sind die Brachytherapie und die HIFU-Therapie. Bei der Brachytherapie werden radioaktive Stäbchen in die Prostata eingebracht, um den Krebs lokal zu bestrahlen. Bei der HIFU-Therapie erhitzen Ultraschallwellen den Krebs und zerstören ihn dadurch.

Die Vorteile dieser beiden Methoden liegen in der geringen Belastung des Patienten. Zudem lässt sich die Erektionsfähigkeit mit einer etwas höheren Rate als bei der konventionellen Strahlentherapie erhalten.

Wirkung nur bei mässig aggressiven und nicht zu ausgedehnten Tumoren

Der Nachteil der Brachytherapie: Die Wirkung ist vor allem bei aggressiven und ausgedehnten Tumoren nicht genügend, weshalb ein Krebsrückfallrisiko besteht. Sie sollte deshalb nur bei mässig aggressiven und nicht zu ausgedehnten Tumoren angewandt werden. Zudem kann sie nicht bei vergrösserter Prostata mit entsprechenden Beschwerden beim Wasserlösen eingesetzt werden, da sonst nach der Behandlung sehr störende Beschwerden auftreten, die lange andauern.

Bei der HIFU-Therapie bestehen die gleichen Einschränkungen. Auch sie wird deshalb bisher nur bei wenig bis mässig aggressiven Tumoren eingesetzt. Bei vergrösserter Prostata muss vor der HIFU-Therapie erst die sogenannte TUR-P (Ausschälen der Prostata über die Harnröhre) durchgeführt werden, da sonst nach der Behandlung durch das Anschwellen der Prostata stark störende Beschwerden beim Wasserlösen auftreten.

Ob die HIFU-Behandlung auch bei ausgedehntem Krebsbefall oder aggressivem Krebs Erfolg verspricht, werden wir erst in 10 bis 15 Jahren wissen, wenn die Langzeitresultate von aktuell anlaufenden Studien vorliegen.
Die HIFU-Therapie wurde 2014 durch die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA als Behandlungsmethode des lokalisierten Prostatakrebses nicht zugelassen, da sie keine Überlegenheit gegenüber den etablierten Operations- oder Bestrahlungsmethoden zeigte.

Active surveillance: Überwachung des Krebses statt sofortiger Behandlung

Wird bei einem Patienten nur ein kleiner Herd eines Prostatakrebses mit nur mässiger Aggressivität diagnostiziert, ist häufig eine zuwartende Haltung (active surveillance) vertretbar. Dabei wird nicht sofort behandelt, sondern der PSA-Wert in regelmässigen Abständen überwacht und die Prostata in ein- bis zweijährlichen Abständen rebiopsiert sowie mittels Bildgebung (MRI-Untersuchung) kontrolliert. Zeigt sich eine Entdifferenzierung des Tumors oder ein deutliches Wachstum, kann eine Behandlung gemäss obigen Erläuterungen eingeleitet werden. Diese «Active surveillance»-Strategie erspart rund 50 % der Männer mit wenig ausgedehntem und nicht aggressivem Prostatakrebs eine Behandlung. Allerdings bedeutet das Zuwarten eine gewisse psychische Belastung für den Patienten, muss er doch mit dem Krebs und mit der Ungewissheit über dessen künftige Entwicklung leben.

Therapie des organüberschreitenden Prostatakrebses

Zeigen sich beim Patienten Ableger des Krebses (Metastasen), meist in den Knochen, kann der Krebs nicht mehr vollständig entfernt werden. In diesem Fall wird zuerst das männliche Geschlechtshormon systemisch durch Tabletten und Spritzen blockiert (medikamentöse Kastration). Zwar lässt sich der Krebs damit nicht heilen, aber zumindest zurückdrängen. So gewinnt der Patient Zeit und Lebensqualität. Leider zeigen diese Medikamente Nebenwirkungen: Hitzewallungen, häufig Gewichtszunahme und Leistungsverlust; zudem muss mit dem Verlust der Erektionsfunktion und der Lust auf sexuelle Aktivität (Libido) gerechnet werden. Langfristig bauen sich die Knochen ab, was mit weiteren Medikamenten (Biphosphonate, Rank Liganden Hemmer) verzögert werden kann. Zudem wird der Knochenerhalt mit Calcium- und Vitamin-D-Tabletten gefördert.

Lokale Probleme wie Blutungen aus der Prostata oder die Einengung der Harnleiter durch Vorwachsen des Krebses können mittels operativer Massnahmen behoben werden. So kann der Urologe eine Einengung der Harnröhre mit einem Ausschälen der Prostata durch die sogenannte TUR-P beseitigen. Eine Blutung lässt sich durch die lokale Verödung der Blutgefässe oder eine lokale Bestrahlung stoppen. Die Einengung der Harnleiter wird durch eine Schienung mit sogenannten Stents beseitigt. Diese müssen allerdings in regelmässigen Abständen gewechselt werden, um eine lokale Verkrustung und Verkalkung zu verhindern.

Schreitet trotz Hormonentzugstherapie der Krebs fort, stehen weitere Medikamente zur Verfügung wie zum Beispiel Abirateronacetat. Versagen auch diese Medikamente, ist eine Chemotherapie in Betracht zu ziehen, wobei die zu erwartenden Nebenwirkungen häufig die Lebensqualität des Betroffenen einschränken; dafür kann das Überleben um einige Monate bis wenige Jahre verlängert werden.

Weiter kann eine lokale Strahlenbehandlung oder eine Radionuklidtherapie die Beschwerden von Ablegern des Prostatakrebses in den Knochen verbessern.

Die breit ausgebildeten Urologen der Uroclinic beraten Sie innerhalb unseres Teams und mit unseren Partnern wie Onkologen, Strahlentherapeuten und weiteren Spezialisten umfassend über sämtliche Aspekte der Behandlungsmöglichkeiten und führen die Behandlungen selbst durch. Wir betreuen und behandeln Sie kompetent, menschlich und nach den Erkenntnissen der aktuellen Fortschritte in Medizin und Forschung.